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Provincia di nascita*

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Tipo documento*
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Numero di documento*

Scadenza documento* (GG-MM-AAAA)*
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Indirizzo residenza e numero civico*

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Città residenza*

Provincia*

Città domicilio (se diverso da residenza)

Telefono*

Stato lavorativo*
Seleziona un'opzioneDIPENDENTE PRIVATODIPENDENTE PUBBLICODISOCCUPATOIN ATTIVITÀINOCCUPATOLAVORATORE AUTONOMOLIBERO PROFESSIONISTAPENSIONATO

Selezionare professione anche se non si sta svolgendo nessun lavoro

Professione*
Seleziona un'opzioneAGENTE IMMOBILIAREAGRICOLTOREALTRE PROFESSIONI SANITARIE * SE SELEZIONATO SI PREGA DI SPECIFICARE IN 'ALTRO' SETTORE E MANSIONEAPPARTENENTE AL MONDO DELLO SPETTACOLO * SE SELEZIONATO SI PREGA DI SPECIFICARE IN 'ALTRO' SETTORE E MANSIONEAPPARTENENTE AL MONDO DELLO SPORT * SE SELEZIONATO SI PREGA DI SPECIFICARE IN 'ALTRO' SETTORE E MANSIONEAPPARTENENTE ALLE FORZE ARMATE * SE SELEZIONATO SI PREGA DI SPECIFICARE IN 'ALTRO' SETTORE E MANSIONEAPPARTENENTE ALLE FORZE DELL'ORDINE * SE SELEZIONATO SI PREGA DI SPECIFICARE IN 'ALTRO' SETTORE E MANSIONEARCHITETTOARTIGIANOAUTISTAAUTOTRASPORTATOREAVVOCATOBARBIEREBARISTABIOLOGO/ACAMERIERE/ACARROZIERECASALINGO/ACASSIERE/ACHIMICOCOMMERCIALISTA/FISCALISTACOMMERCIANTE * SE SELEZIONATO SI PREGA DI SPECIFICARE IN 'ALTRO' SETTORE E MANSIONECOMMESSO/ACORRIERECUOCOEDUCATORE/TRICEELETTRAUTOELETTRICISTAESPERTO/A INFORMATICO/AESTETISTAFARMACISTAFISIOTERAPISTAGEOMETRAGIARDINIEREGIORNALISTAGRAFICO/AGUARDIA GIURATAIDRAULICOIMPIEGATO * SE SELEZIONATO SI PREGA DI SPECIFICARE IN 'ALTRO' SETTORE E MANSIONEIMPRENDITORE/TRICEINFERMIERE/AINGEGNEREINSEGNANTE/DOCENTEISTRUTTORE/TRICEMAGAZZINIEREMECCANICOMEDICO * SE SELEZIONATO SI PREGA DI SPECIFICARE IN 'ALTRO' IL TIPO DI SPECIALIZZAZIONEMUSICISTAOPERAIOORGANIZZATORE DI EVENTIOSSPARRUCCHIERE/APSICOLOGO/A/PSICOTERAPEUTARAPPRESENTANTERICERCATORE/TRICESARTO/ASTUDENTE/SSATECNICO DI LABORATORIOVETERINARIO/AALTRO (SPECIFICARE DI SEGUITO)

Altro

Selezionare settore professionale anche se non si sta svolgendo alcun lavoro

Settore professionale*
Seleziona un'opzioneAGRICOLOALBERGHIEROALIMENTAREAMMINISTRATIVOARTE E SPETTACOLOARTIGIANALEARTISTICOASSICURATIVOBANCARIOCOMMERCIALECOMUNICAZIONEEDILIZIOEDITORIALEFARMACEUTICOFINANZIARIOINFORMATICOINTRATTENIMENTOISTRUZIONELEGALE/GIUDIZIARIOMILITAREPUBBLICA SICUREZZAPUBBLICITARIORISTORAZIONESANITARIOSERVIZISERVIZI ALLA PERSONASERVIZI ALLE IMPRESESICUREZZA PRIVATASPORTIVOTRASPORTI/LOGISTICOTURISTICOALTRO (SPECIFICARE DI SEGUITO)

Altro

Nome struttura sanitaria

Ordine e/o albo di appartenenza

(se non esiste ordine/albo di appartenenza inserire: "nessuno")

Numero di iscrizione all'ordine

(se non esiste ordine/albo di appartenenza inserire: "nessuno")

Località ordine/albo

(se non esiste ordine/albo di appartenenza inserire: "nessuno")

P. IVA
SINO

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(caricamento facoltativo) da usare solo se il Suo doc. d'identità è stato scansionato in due file divisi per inviare il 2° file

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(caricamento facoltativo) da usare solo se il Suo codice fiscale/tessera sanitaria è stato scansionato in due file divisi per inviare il 2° file

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